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中区直驻邕单位职工基本医疗保险暂行办法
2016-07-29 11:10   审核人:

中区直驻邕单位职工基本医疗保险暂行办法

             

           第一章  总则
   第一条为保障职工的基本医疗,维护职工的合法权益,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)和《广西壮族自治区建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》(桂政发〔1999〕61号)的要求和有关法律、法规的规定,结合中区直驻邕单位的实际,制定本办法。
   第二条城镇职工基本医疗保险制度改革的主要任务和原则。城镇职工基本医疗保险制度改革的主要任务是:适应社会主义市场经济体制,根据财政、企业、个人的承受能力,建立保障城镇职工基本医疗需求的社会主义医疗保险制度。
城镇职工基本医疗保险制度改革的原则是:基本医疗保险的水平与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应;城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险,实行属地管理;基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
   第三条自治区劳动和社会保障厅是城镇职工基本医疗保险工作的行政主管部门。自治区社会保险事业局承办中区直驻邕单位职工基本医疗保险业务。
                    第二章  基本医疗保险实施范围和对象
   第四条自治区本级基本医疗保险实施范围和对象为中央和自治区直属驻邕企业(包括国有企业、集体企业、外商投资企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。
   第五条用人单位派驻区外机构或派往区外工作的职工、异地居住的退休人员,原则上参加驻地基本医疗保险,也可参加自治区本级的基本医疗保险。
   第六条离休人员、老红军及二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险,他们的医疗费用按原资金渠道解决。
   第七条依照或参照国家公务员制度管理的机关、事业单位、社会团体等单位的工作人员和退休人员享受国家公务员医疗补助政策。其他有条件的用人单位可建立补充医疗保险,补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分,从职工福利费中列支,福利费不足列支的部分,经同级财政部门核准后列入成本。
                     第三章  基本医疗保险费的征缴
   第八条用人单位必须按照国家和自治区的有关规定进行社会保险登记、申报并按时足额缴纳基本医疗保险费。
   第九条基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率暂定为职工工资总额的6%;职工缴费率为本人工资收入的2%,由所在单位缴纳或委托自治区财政厅工资统发中心代扣代缴。
   退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
   国有企业下岗职工的基本医疗保险费,包括单位缴费和个人缴费部分,均由再就业服务中心按照统筹单位职工年平均工资的60%为基数缴纳。
   经有关部门确认的国有困难企业可只参加住院医疗保险。
   第十条基本医疗保险费按月征缴。用人单位必须在每月10日前,向自治区社会保险事业局办理缴费申报手续,并足额缴纳基本医疗保险费。
   第十一条新成立的用人单位,必须在取得营业执照或获准设立后的30天内,持有关资料到自治区社会保险事业局办理基本医疗保险登记手续,并按规定缴纳基本医疗保险费。
   用人单位发生分立、合并、改制等情况,应当自发生上述情况起的30日内,持有关法律文件、主管部门的批文以及其他证件和资料,到自治区社会保险事业局办理变更医疗保险登记手续。依法破产的企业,资产变现后,应为在职职工一次性缴足当年的基本医疗保险费,并以统筹单位职工年平均工资为缴费基数,按当年用人单位的缴费率为每个退休人员缴纳10年的基本医疗保险费。
   第十二条为保证基本医疗保险费按时、足额征缴,自治区社会保险事业局可根据工作需要要求缴费单位如实提供与缴纳基本医疗保险费有关的用人情况、工资表、财务报表等有关资料和数据。
   第十三条基本医疗保险基金执行以收定支、收支平衡的原则,基本医疗保险费不得减免。如用人单位当月不缴纳基本医疗保险费,下个月不补缴、不续缴的,即停止该单位职工基本医疗保险统筹待遇;自治区社会保险事业局应继续追缴其欠缴的数额并依法按日加收2的滞纳金。
按规定加收的滞纳金,并入基本医疗保险基金。
   第十四条职工工资总额按照国家统计局规定的统计口径确定。
                   第四章  基本医疗保险统筹基金和个人帐户
   第十五条建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户,基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。
   第十六条个人帐户的配置
   (一)职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入其个人帐户。
   (二)用人单位缴纳的基本医疗保险费按规定比例划入个人帐户,具体划入办法为:
先按统筹单位职工年平均工资的2%划入退休人员个人帐户。剩余部分以职工个人工资收入、退休人员养老保险金(退休金)及不同年龄段确定划入个人帐户比例,具体为46岁以上1.0%,45岁以下0.8%。
   (三)划入参保人员个人帐户跨年龄段的,每年1月1日、7月1日进行统一调整。
   (四)个人帐户的本金和利息归个人所有,可以结转使用和依法继承,不得提取现金。
   第十七条统筹基金。用人单位缴纳的基本医疗保险费,按第十六条第(二)款规定划入个人帐户后,其余的部分全部进入基本医疗保险统筹基金。
   第十八条补充医疗保险的建立与管理按国家和自治区有关规定执行。
                        第五章  基本医疗保险待遇
   第十九条基本医疗保险统筹基金和个人帐户分开核算、分别管理、互不挤占。个人帐户主要用于支付门诊医疗费用或住院时应由个人自付的医疗费用。统筹基金用于支付符合规定的住院医疗费用和特殊诊疗项目检查、治疗的费用及部分慢性病者的门诊医疗费用。
   第二十条门诊医疗费用支付。参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的符合基本医疗保险规定的医疗费从个人帐户中支付,超支自付。
   第二十一条统筹基金起付标准。年内第一次住院,三级定点医疗机构起付标准为统筹单位职工年平均工资的10%,二级定点医疗机构为9%,一级及以下定点医疗机构为8%;第二次及以上住院,三级定点医疗机构起付标准为统筹单位职工年平均工资的5%,二级定点医疗机构为4%,一级及以下定点医疗机构为3%。
   第二十二条住院医疗费用支付。参保人员在定点医疗机构住院期间发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用,在起付标准以下的,由个人自付。每次住院在起付标准以上、最高支付限额以下的,由统筹基金按照分段累加办法支付大部分,个人也要自付一定的比例。个人自付比例按下表执行:

 --------------------------------------
 |              |统筹基金支付比例(%) |个人自付比例(%) |
 |     住院医疗费    |-----------|---------|
 |              | 在 职 | 退 休 | 在职 | 退休 |
 |--------------|-----|-----|----|----|
 | 起付标准以上5000元  | 70   | 75   | 30  | 25  |
 |--------------|-----|-----|----|----|
 |5000元以上10000元 | 75   | 80   | 25  | 20  |
 |--------------|-----|-----|----|----|
 |10000元以上至最高限额  | 80   | 85   | 20  | 15  |
 --------------------------------------

经批准转往自治区外医疗机构住院治疗的,个人自付比例在上表基础上增加10个百分点。
   第二十三条一个年度内统筹基金的最高支付限额为统筹单位职工年平均工资的4倍。超过最高支付限额的医疗费用,统筹基金不予支付,通过商业医疗保险等途径解决(商业医疗保险办法另行制定)。
   第二十四条参保人员因病情需要作特殊检查或特殊治疗的,个人要自付一定比例的费用。
   第二十五条参保人员因病情需要连续治疗,由于行动不便住院确有困难的,可申请开设家庭病床。家庭病床的收治对象、申办手续、医疗费用支付标准及管理办法,按有关规定执行。
   第二十六条参保人员住院治疗终结,定点医疗机构通知其出院而不出院,经定点医疗机构确认治疗终结成立,其住院医疗费用自定点医疗机构发出出院通知之日起由个人自付。
   第二十七条自治区社会保险事业局、定点医疗机构和定点零售药店必须严格遵守国家和自治区有关部门制定的基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准等规定。超出上述规定的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。
   第二十八条参保人员出差、学习、探亲、休假期间患病住院时,应就近在定点医疗机构就医,其医疗费用先由个人垫付,凭有效证明、票据等到自治区社会保险事业局按有关规定报销。
   第二十九条下列情况不属基本医疗保险基金支付范围:
   (一)参保人员在国外或在港澳台工作、居住期间所发生的医疗费用;
   (二)参保人员因违法犯罪(如斗殴、吸毒等)、自杀、自残、酗酒、戒毒治疗,或因交通事故、医疗事故等发生的医疗费用;
   (三)传染病流行、自然灾害和突发性事件等因素造成大范围急、危、重伤病人抢救的医疗费用。
   第三十条参保人员因工(公)伤亡、患职业病、女职工住院分娩所发生的医疗费用,符合享受公务员医疗补助的人员通过公务员医疗补助解决,其他人员按工伤及生育费用管理的有关规定执行。
                   第六章  基本医疗保险的医疗服务及管理
   第三十一条基本医疗保险的医疗服务实行定点医疗机构和定点零售药店管理。
   第三十二条凡符合国家和自治区有关城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理规定条件的,均可申请定点资格,由自治区劳动和社会保障厅会同自治区卫生厅审查合格后发给定点医疗机构资格证书及标牌,并向社会公布。
   第三十三条凡符合国家和自治区有关城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理规定条件的,均可申请定点资格,由自治区劳动和社会保障厅会同自治区药品监督管理局审查合格后发给定点零售药店证书及标牌,并向社会公布。
   第三十四条自治区社会保险事业局应与定点医疗机构、定点零售药店签订包括服务范围、服务内容、服务质量、结算办法以及审核与控制等内容的合同,明确双方的责任、权利和义务。
   第三十五条自治区社会保险事业局应为参保单位和参保人员及时办理参保、缴费手续,并提供有关服务。
   第三十六条参保人员应在定点医疗机构就医,并可自主决定在定点医疗机构或定点零售药店购药。
   除急救外,参保人员在非定点医疗机构就医或在非定点零售药店购药发生的费用,基本医疗保险基金不予支付。
   第三十七条定点医疗机构和定点零售药店应严格执行自治区劳动和社会保障厅等部门《关于印发〈广西壮族自治区基本医疗保险药品目录〉的通知》(桂劳社字〔2001〕36号)、《关于印发〈广西壮族自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理办法〉、〈广西壮族自治区城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理办法〉的通知》(桂劳社字〔2001〕24号)等管理规定。
   第三十八条定点医疗机构和定点零售药店应设立基本医疗保险管理科室或配备专(兼)职管理人员,与自治区社会保险事业局共同做好医疗保险服务工作。对参保人员的诊疗费和药费要单独建帐,并按要求及时、准确地向自治区社会保险事业局提供参保人员医疗费用发生情况等有关信息。
                  第七章  基本医疗保险基金的管理与监督
   第三十九条严格执行《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》,建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。自治区社会保险事业局的事业经费不准从医疗保险基金中提取,由自治区本级财政预算解决。
   第四十条基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户,实行收支两条线,专款专用,任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用。
   第四十一条自治区本级基本医疗保险基金存入交通银行南宁分行的社会保障基金财政专户,存款利息按国家有关规定计息,保值增值。
   第四十二条自治区劳动和社会保障厅、财政厅应加强对基本医疗保险基金的监督管理,认真审核自治区社会保险事业局提出的预决算方案。自治区审计厅要定期对自治区社会保险事业局的基金收支情况和管理情况进行审计,对违反国家方针政策和法律法规的行为应及时予以制止和纠正,并向自治区人民政府和医疗保险基金监督组织报告。
   第四十三条设立由自治区人民政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家代表组成的医疗保险基金监督组织,定期听取自治区社会保险事业局关于基金收支和结余情况的报告。
   用人单位每年应向本单位职工公布本年度基本医疗保险费缴纳情况,接受职工监督。
   自治区社会保险事业局每半年向社会公布一次基本医疗保险费征收情况,接受社会监督。
                              第八章  附则
   第四十四条有关配套政策及具体管理办法由自治区劳动和社会保障厅会同有关部门另行制定。
   第四十五条本办法由自治区劳动和社会保障厅负责解释。
   第四十六条本办法自2002年4月1日起实施。  

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