现在是:
 设为首页   加入收藏
 
 医院首页 | 医院概况 | 医院工作 | 就医指南 | 科室介绍 | 政策法规 | 医疗管理 | 健康教育 | 党建工作 | 留言咨询 
-更多-
 
当前位置: 医院首页>>医疗管理>>医保政策>>正文
 
中区直驻邕单位职工基本医疗保险门诊特殊慢性病服务指南
2016-07-29 11:16   审核人:

 

中区直驻邕单位职工基本医疗保险门诊特殊慢性病服务指南

 

   一、门诊特殊慢性病病种范围  

 

门诊特殊慢性病病种有21种,分别为:冠心病、高血压(高危组)、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病、银屑病、精神病(限分裂症、偏执性精神障碍)、类风湿性关节炎、脑血管疾病后遗症期、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、慢性充血性心衰、肝硬化、结核病活动期、再生障碍性贫血、重型和中间型地中海贫血、血友病、慢性肾功能不全、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗。

 

二、具备申报门诊特殊慢性病资格的定点医疗机构

 

(一)可申报所有病种的定点医院:

 

广西医科大学第一附属医院、自治区人民医院、解放军第三0三医院。

 

(二)除精神病外可申报其余病种的定点医院:

 

广西中医药大学第一附属医院、广西中医药大学附属瑞康医院、广西中医药大学第一附属医院仁爱分院、广西区江滨医院、广西区民族医院、广西区工人医院、广西区妇幼保健院、南宁市第一人民医院、南宁市第二人民医院、南宁市第三人民医院、武警广西总队医院、自治区人民医院星湖门诊部。

 

(三)只可申报专科病种的定点医院:

 

广西医科大学附属肿瘤医院(只可申报恶性肿瘤)、南宁市第四人民医院(只可申报慢性肝炎治疗巩固期和肝硬化)、广西区皮肤病医院(只可申报银屑病)、区人民医院一分院(只可申报精神病(限分裂症、偏执性精神障碍))、南宁市福利院(只可申报精神病(限分裂症、偏执性精神障碍))。

 

三、门诊特殊慢性病申报办法

 

(一)参保人员在上述定点医院医保科(办公室)申请并填写门诊特殊慢性病审批表。

 

(二)备齐以下材料(均要由医院专科医师签名确认):

 

1. 代办医院疾病诊断证明书;

 

2.患者近期有关病史的小结性资料(包括习惯用药及用量);有关临床化验单和/或辅助检查单(可提供复印件,但必须有医院盖章)。

 

3. 将门诊特殊慢性病审批表及备齐的材料交医院医保科(办公室)报送自治区社会保险事业局医疗保险经办管理处,每季度组织医疗专家评审1次,也可由社会保险经办机构指定具备相应病种执业范围的二级及以上定点医疗机构进行评审,报社会保险经办机构确认。

 

(三)门诊特殊慢性病实行定点治疗,由门诊特殊慢性病患者个人选择1所定点医疗机构作为定点治疗。治疗的定点医疗机构一年一定,中途不予变更。患有多种门诊特殊慢性病的参保人员,病种一经选定,在一个保险年度内原则上不予调整。门诊特殊慢性病实行待遇资格年审制。

 

四、门诊特殊慢性病评审程序:

 

(一)提交上述完整的资料;

 

(二)交由医疗专家评定;

 

(三)通知评定结果:

 

1. 确认门诊特殊慢性病,发给相应门诊特殊慢性病治疗卡。

 

2. 材料不全,补充所缺材料后,转下一次评定。

 

3. 不符合相应病种诊断的,不予确认,退回材料。

 

4. 每一位参保人员不限申报病种数。

 

五、享受门诊特殊慢性病待遇办法

 

(一)参保人员从认定为门诊特殊慢性病之日起享受门诊特殊慢性病待遇(从社会保险业务信息系统确认之日起)。

 

(二)经评定享受门诊特殊慢性病(含2个病种以上)医疗待遇的参保人员,在定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用,在职人员统筹基金支付70%,个人自付30%;退休人员统筹基金支付75%,个人自付25%。统筹基金起付标准为100/·月,从符合统筹基金支付总额中扣除。自付费用由个人账户支付,余额不足的由个人现金支付。

 

(三)门诊特殊慢性病每次取药量不超过14天,参保人员可以在下次取药期限前23天再次取药。

 

(四)各病种实行统筹基金年度最高支付限额(详见门诊特殊慢性病医疗待遇表),超过年度最高支付限额以上部分的医疗费用由个人支付。门诊特殊慢性病治疗的医疗费与住院医疗费合并计算职工基本医疗保险年度统筹基金最高支付限额。

 

                                            门诊特殊慢性病医疗待遇表

 

 
 

序号

 
 
 

疾病名称

 
 
 

年度最高支付限额(元/·年)

 
 
 

1

 
 
 

冠心病

 
 
 

5500

 
 
 

2

 
 
 

高血压病(高危组)

 
 
 

5500

 
 
 

3

 
 
 

糖尿病

 
 
 

5500

 
 
 

4

 
 
 

甲亢

 
 
 

5500

 
 
 

5

 
 
 

慢性肝炎治疗巩固期

 
 
 

5500

 
 
 

6

 
 
 

慢性阻塞性肺疾病

 
 
 

5500

 
 
 

7

 
 
 

银屑病

 
 
 

5500

 
 
 

8

 
 
 

精神病(限分裂症、偏执性精神障碍)

 
 
 

6000

 
 
 

9

 
 
 

类风湿性关节炎

 
 
 

6000

 
 
 

10

 
 
 

脑血管疾病后遗症期

 
 
 

6000

 
 
 

11

 
 
 

系统性红斑狼疮

 
 
 

6000

 
 
 

12

 
 
 

帕金森氏综合征

 
 
 

6000

 
 
 

13

 
 
 

慢性充血性心衰

 
 
 

6000

 
 
 

14

 
 
 

肝硬化

 
 
 

8500

 
 
 

15

 
 
 

结核病活动期

 
 
 

8500

 
 
 

16

 
 
 

再生障碍性贫血

 
 
 

25000

 
 
 

17

 
 
 

重型和中间型地中海贫血

 
 
 

25000

 
 
 

18

 
 
 

血友病

 
 
 

25000

 
 
 

19

 
 
 

慢性肾功能不全

 
 
 

与住院医疗费用合并计算年度统筹基金最高支付限额

 
 
 

20

 
 
 

各种恶性肿瘤

 
 
 

与住院医疗费用合并计算年度统筹基金最高支付限额

 
 
 

21

 
 
 

器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗

 
 
 

与住院医疗费用合并计算年度统筹基金最高支付限额

 

 

(五)慢性肾功能不全、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗三个病种不设统筹基金起付标准,符合病种药品及诊疗项目范围内的费用,在职人员统筹支付85%,个人自付15%,退休人员统筹支付92%,个人自付8%。统筹支付与住院医疗费用合并计算年度统筹基金最高支付限额。

 

(六)符合享受门诊特殊慢性病医疗待遇的患者住院治疗期间,停止享受门诊特殊慢性病医疗待遇,从出院结算次日起恢复享受门诊特殊慢性病医疗待遇。开设家庭病床期间,不再享受门诊特殊慢性病医疗待遇,从撤床结算次日起恢复享受门诊特殊慢性病医疗待遇。

 

(七)门诊特殊慢性病结算举例:

 

 
 

门诊特殊慢性病医疗费用

 
 
 

在职人员

 
 
 

退休人员

 
 
 

500

 
 
 

统筹基金支付

 
 
 

个人自付

 
 
 

统筹基金支付

 
 
 

个人自付

 
 
 

500*70%-100(起付标准)=250(元)

 
 
 

500*30%100(起付标准)=250(元)

 
 
 

500*75%-100(起付标准)=275(元)

 
 
 

500*25%100(起付标准)=225(元)

 

 

 

 

六、门诊特殊慢性病申报所需材料

 

1.冠心病

 

1)疾病诊断证明。

 

2)有确诊意义的病历资料;

 

3)有确诊意义的冠状动脉造影检查结果或冠脉CT检查报告;

 

4)心电图报告单;

 

5X线检查报告单。

 

2.高血压

 

1)疾病诊断证明;

 

2)有确诊意义的病历资料及治疗经过资料;

 

3)有确诊意义心脏彩超报告;

 

4X线检查报告单和生化检验报告单;

 

5)心电图或超声心动图;

 

6)眼底检查结果。

 

3.糖尿病

 

1)疾病诊断证明;

 

2)有确诊意义的静脉血糖化验单;

 

3)有确诊意义的病历资料。

 

4.各种恶性肿瘤

 

1)疾病诊断证明;

 

2)病理报告单;

 

3)医院治疗经过以及病历资料。

 

5.脑血管疾病后遗症

 

1)疾病诊断证明;

 

2)颅脑CT或颅脑MRI报告单;

 

3)病史资料及治疗经过。

 

6.帕金森氏综合症

 

1)疾病诊断证明;

 

2)颅脑CT报告单;

 

3)有确诊意义的病历资料。

 

7.慢性阻塞性肺疾病

 

1)疾病诊断证明;

 

2)肺部X线检查报告;

 

3)肺功能检查报告;

 

4)有确诊意义的病历资料。

 

8.慢性充血性心力衰竭

 

1)疾病诊断证明;

 

2)有确诊意义的病史资料;

 

3)超声心动图报告;

 

4)有确诊意义的心电图报告。

 

9.肝硬化

 

1)疾病诊断证明;

 

2)肝功能检查报告单;

 

3)治疗经过及病史资料。

 

10.慢性肝炎治疗巩固期

 

1)疾病诊断证明;

 

2)肝功能检查报告单;

 

3HBVHCVHDV检查结果;

 

4B超或病理报告单;

 

5)病史资料及治疗经过。

 

11.慢性肾功能不全

 

1)疾病诊断证明;

 

2B超检查报告单;

 

3)各种化验检查报告单:如肾功能(SCrBUNCO2–CP)、电解质(KNaClCaP)、血常规等;

 

4)病史资料及治疗经过。

 

12.系统性红斑狼疮

 

1)疾病诊断证明;

 

2)近期病历资料;

 

3)确诊SLE的各项实验室报告。

 

13.器官移植后抗排斥免疫调剂治疗

 

1)疾病诊断证明;

 

2)器官移植术证明书;

 

3)移植术后患者器官功能状况评价书;

 

4)移植前器官衰弱的病史资料和治疗经过;

 

5)出院小结及手术记录。

 

14.银屑病

 

1)疾病诊断证明;

 

2)病理报告单;

 

3)有确诊意义的病史资料和治疗经过。

 

15.甲亢

 

1)疾病诊断证明;

 

2)血FT3 FT4 (或TT3 TT4 )、;

 

3HS-TSH化验单;

 

4)有确诊意义的病历资料。

 

16.精神病(限精神分裂症、偏执性精神障碍)

 

1)疾病诊断证明;

 

2)完整、规范的门诊或住院诊疗记录包括各种相关临床化验单、心理测验结果、辅助检查单。(可交复印件,原件备查)

 

17.再生障碍性贫血

 

1)疾病诊断证明;

 

2)门诊或住院病历(可用复印件);

 

3)血常规检查单(包括网织红细胞检查);

 

4)骨髓细胞学检查单及骨髓活检单。

 

18.重型和中间型地中海贫血

 

1)疾病诊断证明;

 

2)病史资料及治疗经过;

 

3)门诊诊断病历;

 

4)实验室检查(血常规检查单、血红蛋白电泳检测结果、血清铁蛋白检测结果);

 

5)地贫基因检测结果。

 

19.血友病

 

1)疾病诊断证明;

 

2)有确诊意义的病历资料及治疗经过资料。

 

3)相关检查资料:PT四项、血常规、因子促凝活性(FC)或因子促凝活性(FC)。

 

20.类风湿性关节炎

 

1)疾病诊断证明;

 

2)相关病历资料;

 

3)双手正位片、或手MRI平扫或增强,或外周关节MRI平扫或增强,胸片或胸部CT、心电图;

 

4)补体C3C4;免疫球蛋白:IgA IgG IgMANA、抗ENA

 

5)血沉、CRP、抗CCP和或RF测定;

 

胸片或胸部CT、心电图主要为鉴别诊断作参考,不必完全具备。

 

21.结核病活动期

 

1)疾病诊断证明;

 

2)临床病历资料,如出院小结,门诊病历等资料;

 

3)相关标本抗酸杆菌(结核菌)阳性报告;

 

4)相关标本病理诊断结核病报告;(不是必报项)

 

5)影像学报告。

 

七、异地门诊特殊慢性病的待遇资格申报及医疗费用报销须知

 

(一) 需办理异地门诊特殊慢性病就诊手续的参保人员,先由所在单位医保专管员或本人到自治区社会保险事业局医疗保险部办理异地就诊备案手续,同时领取《中区直驻邕单位职工基本医疗保险门诊特殊慢性病申报审批表》。  

 

(二)参保人员把《中区直驻邕单位职工基本医疗保险门诊特殊慢性病申报审批表》拿回所选择的异地二级以上医疗保险定点医院按表要求填写,并备齐相关病种资料。

 

(三)上述表及相关材料准备好后送回自治区社会保险事业局医疗保险经办管理处,组织相关医疗专家进行评审,从认定为门诊特殊慢性病之日起享受门诊特殊慢性病待遇。

 

(四)参保人员在异地定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用,先自费结算,再持相关材料到自治区社会保险事业局医疗保险经办管理处办理报销。每次取药量不超过14天。

 

(五)异地门诊特殊慢性病费用报销方法

 

1.不跨自然年度报销。当年的门诊特殊慢性病费用须在当年1230日前报销完毕。

 

2.报销时需提供的材料:

 

1)门诊特殊慢性病费用发票原件(须与普通门诊发票分开开具);

 

2)书写规范、字迹清楚的门诊特殊慢性病用药处方和专门病历(可提供复印件);

 

3)门诊特殊慢性病费用明细清单(原件);

 

4)参保人员医保IC卡、门诊特殊慢性病治疗卡;

 

5)经办人身份证原件。

 

6)报销时间:每周二、三(法定节假日除外)

 

夏季时间(51日至1031日):上午830—1130,下午300—530

 

冬季时间(111日至次年430日):上午830—1130,下午230—500

 

(六)不能提供有效的门诊特殊慢性病费用发票、费用清单、处方、病历,视为提供材料不齐全,不能按门诊特殊慢性病待遇标准结算。

 

关闭窗口
技术保障 | 教育培训 | 中心简介

Copyright © 2016  广西大学校医院网站. Cn All Rights Reserved
地址:广西南宁市大学东路100号 邮编:530004